Ulcere cutanee: la medicazione secondo DermaClub

Per Ulcera Cutanea s’intende la perdita di tessuto epidermico e dermico che provoca una discontinuità nell’organo cute.
Le cause più frequenti d’Ulcera Cutanea sono: traumi, interventi chirurgici, problemi vascolari, tumori cutanei. Si parla pertanto di Ulcere Traumatiche, Ulcere Chirurgiche, Ulcere Vascolari, Ulcere Tumorali e altre. Le Ulcere su base Vascolare, venosa, arteriosa o mista, sono le più frequenti.
I Decubiti sono invece ulcere provocate dalla pressione del corpo su di un’area limitata di cute, si formano principalmente durante le degenze prolungate in soggetti non autosufficienti. Si distinguono per sede come per esempio Decubito Sacrale, Decubito Calcaneare ecc.

Indipendentemente dalle cause che hanno condotto all’Ulcera Cutanea o al Decubito, quando si verifica una perdita di continuità della cute, immediatamente entrano in funzione spontaneamente una miriade di fattori miranti alla riparazione del danno e quindi alla chiusura dell’Ulcera/Decubito
Il processo di riparazione (wound healing) è talmente complesso che è buona regola della medicina cercare d’interferire il meno possibile con esso.
Le regole mediche nel trattamento delle Ulcere/Decubiti sono due:

1. rimettere il paziente nelle migliori condizioni possibili affinché i processi riparativi avvengano
2. allontanare le cause che possono interferire con il processo di riparazione.

Il Processo di Riparazione

Il processo riparativo è un network di azioni ed interazioni che vedono protagoniste tutte le cellule dell’organo cute, cheratinociti, fibroblasti, endoteliociti, cellule nervose, cellule immunocompetenti oltre che le cellule accorse dal sangue come globuli bianchi, globuli rossi, piastrine. Ognuna di questi tipi di cellule mette in campo uno o più fattori solubili in grado di comandare azioni finalizzate al processo di chiusura dell’ulcera.
L’ulcera pertanto può essere immaginata come l’apertura di un grande cantiere edile dove migliaia di uomini e macchine si muovono in tutte le direzioni apparentemente senza uno scopo preciso ma in realtà tutti finalizzati a ricostruire il tessuto mancante.

Il Processo di Riparazione: l’ossigeno ed i batteri

Quando si forma un’ulcera si verifica immediatamente una condizione anomala cioè che l’Ossigeno dell’aria penetri nel tessuto e che i batteri colonizzano le pareti ed il fondo dell’Ulcera.
L’anomalia sta nel fatto che normalmente Ossigeno e batteri non sono presenti negli strati cutanei ma solo sullo strato esterno cioè lo strato corneo.

Ossigeno e batteri hanno un ruolo integrante ed indispensabile nel processo di riparazione: l’ossigeno impedisce lo sviluppo di batteri anaerobi, quelli che possono aggredire e distruggere il tessuto dell’ulcera e quindi farla ingrandire. I batteri dell’ulcera partecipano a tenere “pulita” l’ulcera stessa fungendo da spazzini delle cellule morte digerendole con i loro enzimi.
Quindi Ossigeno e Batteri non devono essere combattuti o eliminati.

Il Processo di Riparazione: le Cellule Staminali

Le Cellule Staminali sono cellule di riserva, normalmente a riposo, in grado di rigenerare i tessuti distrutti ed entrano in funzione quando si forma l’Ulcera.
L’organo cute è quello che ha il maggior numero di Cellule Staminali sia epidermiche sia dermiche e anche nel tessuto adiposo pertanto, in teoria, le capacità riparative della pelle sono infinite.

Le Cellule Staminali per svolgere il proprio compito non devono avere interferenze negative causate dai metodi di medicazione.
Il problema dell’impiego degli Antibiotici nei protocolli di trattamento dell’Ulcera/Decubito
Nonostante in molti protocolli di trattamento dell’Ulcera/Decubito sia previsto l’impiego di Antibiotici questi non dovrebbero mai essere impiegati se non in casi eccezionali.
Infatti, come detto, la colonizzazione dell’ulcera da parte di batteri è costante, un Antibiotico potrebbe far diminuire la carica batterica temporaneamente, senza alcun vantaggio in termini di chiusura dell’ulcera e con il rischio di sviluppo di ceppi batterici resistenti all’Antibiotico usato, batteri più pericolosi.
Lo sviluppo di resistenze batteriche agli antibiotici è anche il motivo per cui non si utilizzano mai antibiotici direttamente sull’Ulcera/Decubito.
Del resto l’infezione di un Ulcera/Decubito è un evento raro e gli antisettici topici sono sufficienti al controllo della crescita batterica eccessiva.

La Medicazione dell’Ulcera/Decubito

Lo scopo della medicazione è quello di creare un ambiente idoneo alla riparazione del tessuto.
Pertanto la medicazione deve permettere il passaggio dell’Ossigeno, non deve interferire con i batteri e non deve essere lesiva per le delicate cellule del sangue o le ancor più delicate cellule di riparazione.

La Medicazione: la copertura

La copertura dell’Ulcera/Decubito serve proteggere da insulti traumatici il delicato ambiente dell’Ulcera, a non farvi penetrare corpi estranei, a non contaminare l’Ulcera con batteri non appartenenti ad essa.

La medicazione nello stesso tempo deve permettere il passaggio d’ossigeno e assorbire eventuali essudati provenienti dell’Ulcera/Decubito.
Le garze di cotone svolgono eccellentemente questo ruolo.
Vanno invece evitate le coperture con garze di tessuto non tessuto (TNT), cerotti, cerotti medicati, materiali sintetici di ogni genere.

La Medicazione: i prodotti di medicazione

Esistono un’infinità di prodotti di medicazione ma pochi soddisfano i tre criteri di rispetto dell’Ulcera/Decubito:

1. permeabilità all’Ossigeno
2. rispetto dei batteri dell’Ulcera/Decubito
3. rispetto delle cellule di rigenerazione

Da evitare sono pertanto quelli riportati in tabella

Tabella 1: Le medicazioni sbagliate

La Medicazione consigliata da DermaClub: l’Unguento ai PEG/allantoina

I PoliEtilenGlicoli (PEG) sono polimeri sintetici che miscelati opportunamente danno origine ad un unguento simile alla vaselina ma di proprietà opposte.
Se si utilizzano PEG ad alto livello di purificazione e quindi non contenenti impurità si ottiene un Unguento ad alte proprietà riparatrice per Ulcere/Decubiti.
Nella tabella 2 sono riportate le proprietà dell’Unguento ai PEG utili nella medicazione in comparazione con l’Unguento di Vaselina.
L’aggiunta all’Unguento ai PEG di allantoina, composto naturale che ha proprietà cicatrizzanti, ne fa la medicazione ideale per ulcere, ferite, decubiti.

La Detersione Disinfezione dell’Ulcera/Decubito

L’Ulcera è in grado di operare l’autodetersione/autodisinfezione grazie soprattutto al richiamo e presenza di Neutrofili cioè globuli bianchi del sangue capaci di digerire il tessuto morto e i batteri in eccesso.
Tuttavia, quando si cambia la medicazione, è buona regola irrorare l’Ulcera/Decubito con antisettico detergente in soluzione acquosa.
Perché utilizzare un antisettico detergente in soluzione acquosa
Il lavaggio al cambio medicazione serve a rimuovere i detriti cellulari, gli essudati, l’eccesso di batteri e deve essere fatto con un antisettico in soluzione acquosa che abbia proprietà detergenti. Il motivo dell’utilizzo di un disinfettante/detergente sta nel fatto che un disinfettante semplice acquoso non ha azione lavante e pulente e quindi è praticamente inutile al fine del lavaggio.
I disinfettanti appartenenti alla categoria “Ammonio quaternario” racchiudono in se proprietà sia antisettiche sia detergenti.
Il più noto tra gli Ammonio Quaternari è il Benzalconio Cloruro.
In commercio esistono molti prodotti disinfettanti a base di Benzalconio Cloruro o derivati, in soluzione acquosa.

Il problema dell’Esacara

L’Escara è un tessuto non vitale che si forma al di sopra dell’Ulcera/decubito e ne impedisce la chiusura.
L’Escara può essere Necrotica di colore nero oppure Fibrinotica di colore giallo.

L’Escara va sempre rimossa se si vuole ottenere la riparazione.
L’Escara necrotica va eliminata chirurgicamente: in pratica dopo alcuni giorni di medicazione con Unguento ai PEG/allantoina si ottiene che l’Escara necrotica di ritiri e si sollevi dal bordo dell’Ulcera/decubito (Retrazione dell’Escara).
A questo punto occorre sollevare con una pinza chirurgica un margine e cominciare a scollare, utilizzando forbicine a punta smussa, l’Escara del fondo. Questo intervento non è doloroso perché mancano le terminazioni nervose andate distrutte quando si è formata l’Escara Necrotica.
L’Escara Fibrinotica invece, utilizzando la medicazione con Unguento ai PEG/allantoina, si riassorbe da sola.

I principi di cura dell’Ulcera/decubito in sintesi

1. Valutazione clinica dell’Ulcera/decubito e delle possibili cause
2. Valutazione del paziente, patologie concomitanti, carenze e possibili rimedi
3. Valutazione del dolore
4. Misurazione dell’ulcera/decubito
5. Lavaggio/disinfezione con soluzione acquosa di Benzalconio Cloruro
6. Applicazione di garza di cotone spalmata di Unguento ai PEG/allantoina sull’Ulcera/Decubito
7. Trattenimento della medicazione, dove possibile, con garza tubolare a rete (Surgifix) oppure con cerotti a nastro di carta/seta posti alla periferia della medicazione con garza di cotone. Il trattenimento della medicazione non deve in alcun modo impedire il passaggio d’aria
8. Cambio della medicazione una volta al giorno
9. Se l’essudato è intenso il cambio della medicazione va effettuato due volte al giorno fino a che l’essudazione non si è ridotta.

L’avvento della Terapia Fotodinamica nel trattamento di Ulcera/Decubito

La Terapia Fotodinamica, in sigla PDT, è nata in dermatologia per il trattamento delle Cheratosi Attiniche o degli Epiteliomi indotti dai raggi UV tuttavia è facile dimostrare un’attività della PDT in favore della riepitelizzazione delle Ulcere.
Nella foto sottostante la parte trattata con PDT è riparata a velocità doppia rispetto alla parte trattata con la medicazione standard.

La Terapia Fotodinamica è diventata parte integrante del trattamento delle Ulcere/Decubiti.
In pratica si esegue una seduta di PDT alla settimana secondo il seguente schema:

• Si deterge l’Ulcera/Decubito con soluzione di Benzalconio Cloruro, si applica successivamente il fotosenzibilizzante (Acido 5 AminoLevulinico) al 10 % in Unguento ai PEG/allantoina sull’Ulcera/Decubito. Si occlude la parte trattata con film di Polietilene per favorire l’assorbimento e si medica
• Dopo due ore si rimuove la medicazione e si espone l’Ulcera/Decubito alla luce di 630 nm per 10 minuti somministrando 75 J/cm2 di energia luminosa
• Al termine si rimedica con Unguento ai PEG
• A domicilio il paziente continua con le medicazioni con Unguento ai PEG/allantoia come già descritto.

Utilizzando la Terapia Fotodinamica si riduce il tempo di riparazione dell’Ulcera/Decubito di circa la metà e parallelamente si riduce la sofferenza, il disturbo per il paziente ed i costi della medicazione.
La Terapia Fotodinamica è particolarmente utile per le cosiddette “Ulcere difficili” che cronicizzano e non mostrano tendenza a riparare con la sola medicazione.