Cortisone in dermatologia: non una cura, spesso una malattia medica

Che cosa è il cortisone

Il cortisone e in generale i corticosteroidi sono un gruppo di ormoni naturali e sintetici simili al cortisolo che è l’ormone umano prodotto dalla ghiandola surrenale, e hanno importanti proprietà antinfiammatorie e immunosoppressive e pertanto  vengono ampiamente utilizzati n medicina.

cortisone

Come funziona il cortisone

I corticosteroidi sono prodotti naturalmente dalla ghiandola surrenalica e sono in grado di influenzare la funzione di qualsiasi organo o sistema come cuore, ossa e muscoli, sistema immunitario, endocrino e nervoso oltre che la funzione della pelle. I corticosteroidi agiscono in molti modi condizionando il metabolismo dei carboidrati, dell proteine e dei grassi.

Le principali azioni dei corticosteroidi sono:

  • antinfiammatoria
  • immunosoppressiva
  • antiproliferativa
  • vasocostrittrice

L’azione antinfiammatroria è causata dal blocco dei mediatori dell’infiammazione e dall’indizione alla formazione di mediatori antinfiammatori.

L’azione immunosoppressiva è legata ad una diretta azione inibente sull’attività dei T linfociti.

L’azione anti proliferativa si esplica bloccando direttamente la sintesi di DNA e quindi il ricambio cellulare

L’azione Vasocostrittrice è dovuta all’inibizione di mediatori dell’infiammazione vasodilatatori come l’ Istidina.

Queste azioni sono sfruttate ampiamente in medicina giostrando sopratutto sui dosaggi e sulle via di somministrazione.

Quali sono gli effetti collaterli non voluti del cortisone

Gli effetti collaterali sono numerosi e sono per lo più legati al dosaggio e al tempo di somministrazione.

  • Neuropsichiatrici: a basso dosaggio sensazione di benessere chiamate euforia steroidea, a dosaggio alto induce ansia, depressione e fenomeni di psicosi ( psicosi steroidea)
  • Cardiovascolari: principalmente dovuti d un’azione di ritenzione di sodio e quindi di aumento dei liquidi trattenuti con ipertensione
  • Metabolici: per induzione di metabolismo degli aminoacidi in favore del glucosio si altera  il metabolismo dei grassi con una accumulo di essi al volto e al tronco ma anche sul metabolismo dei muscoli con stanchezza e riassorbimento di parte di essi
  • Endocrini: per l’iperproduzione di glucosio a partire dagli aminoacidi si ha iperglicemia, insulinoresistenza e diabete
  • Scheletrici: principalmente osteoporosi per inibizione dall’assunzione del calcio nelle ossa
  • Gatrointestinali: aumento dell’acidità gastrica con rischio di ulcerazione
  • Oculari: aumento della pressione oculare, distacco di retina, cataratta precoce
  • Infettivi: per immuno sppressione si può avere o infezione o riaccensione di infezione latente ( TBC, Epatite C )
  • Gravidici: aumenta il rischio di teratogenicità ( malconformazioni fetali )
dermatite seborroica della fronte

L’uso del cortisone in Dermatologia.

Il cortisone  e derivati si usano ampiamente in Dermatologia sfruttando l’azione antinfiammatoria e antiproliferativa degli steroidi.

Le principali malattie dermatologiche  dove si utilizza il cortisone topico, cioè applicato direttamente sulla pelle lesionata, sono quelle infiammatorie come:

  • Psoriasi
  • Dermatite Atopica
  • Dermatite Seborroica
  • Rosacea
  • Lichen
  • Disidrosi
  • dermatiti pruriginose

In tutte queste dermatiti il cortisone esercitando l’azione antinfiammatoria/antiproliferativa/ vasocostrittrice induce una rapida azione riposta anti dermatite.

disdrosi palmare

Gli effetti collaterali del cortisone applicato sulla pelle

Il cortisone applicato sulla pelle esercita, oltre alle azioni antinfimmatorie,  anche azioni considerate negative perchè inducono o cambiamenti della pelle o vere malattie, queste principalmente sono :

  • Atrofia
  • Telacgiectasie
  • Smagliature
  • Crescita di peli
  • Porpora petecchiale
  • Dermatite Periorale
  • Rosacea
  • Acne
  • Iper o ipo pigmentazioni
  • sensibiliità alla luce
  • degenerazione tumorale
  • diffusione d’infezioni

Per questi motivi e altri l’uso del cortisone topico deve essere limitato nel tempo. Un’altro limite è dettato dalla potenza farmacologica del cortisone utilizzato.

blefarite

Potenza farmacologica dei cortisonici di sintesi usati sulla pelle

Uno dei parametri per valutare la tossicità sulla pelle dei vari cortisonici e quindi quale scegliere e per quanto tempo somministrarlo è la potenza farmacologica.

  • Super potenti: Clobetasol propionato, Betametasone dipropionato
  • Potenti: Flocinonide, Alcinonide, Mometasone
  • Medio alti: Fluticasone, Triamcinolone
  • Medi: Mometasone fluorato, Betametasone valerato
  • Medio bassi: Alclometasone dipropionato, Desonide
  • Bassi: Idrocortisone

Come regola generale alla maggior potenza farmacologica è legata la maggior tossicità  e quindi la durate del trattamento deve essere limitata e viceversa.

dermatite seborroica

La dipendenza da cortisone

Uno degli inconvenienti maggiori e più temuti è la dipendenza da cortisone.

In pratica il cortisone applicato sulla pelle si comporta come una droga.

Tachifilassi

La techifilassi è quel fenomeno, comune a tutte le droghe, per cui  per ottenere lo stesso effetto occorre aumentare la dose o la frequenza di applicazione del cortisone.  In altre parole quel soggetto che ha iniziato ad applicare il cortisone una volta ogni tanto e a controllare così la dermatite , si accorge che per ottenere lo stesso risultato deva aumentare sempre di più la frequenza di applicazione ( o la dose applicata) Ovviamente la tachifilassi porta subito alla tossicità.

La dipendenza da cortisone

La dipendenza da cortisone per cui non se ne può più fare a meno si instaura rapidamente. a volte già in una settimana di trattamento.

La dipendenza diviene ben evidente quando si cerca di abbandonare il cortisone e rapidamente si incorre nel Rebound

Il Rebound

Viene detto Rebound il fenomeno per cui dopo la sospensione del cortisone si assiste ad un improvviso peggioramento della dermatite per la quale era stato usato il cortisone. La gravità del peggioramento è legata principalmente alla potenza del cortisone utilizzato ed al tempo di utilizzo.  Il Rebound è il principale motivo per cui un individuo , se non si è ben guidato, rimane dipendente dal cortisone.

La crisi d’astinenza

Per molti individui la sospensione del cortisone non è solo il Rebaund, cioè il peggioramento della dermatite, ma è anche una crisi generale con senso di stanchezza, agitazione, insonnia, perdita d’appetito, sudorazione, tremori ecc. In altre parole la crisi d’astinenza da cortisone non è dissimile da quella di altre droghe e anche qui occorre essere assistiti per poterla superare.

dermatite da cortisone

La malattia della pelle indotta da cortisone: sindrome della pelle rossa (  red skin syndrome, RSS)

La sindrome della pelle rossa si instaura subdolamente in chi sta trattando una dermatite con cortisone da tempo.

In un primo momento sembra solo che si tratti di un peggioramento della dermatite, cosa che spinge ad utilizzare maggiormente il cortisone , poi all’improvviso  tutta la pelle o gran parte di essa diviene  rosso acceso, con fenomeni di perdita di liquidi  ( essudazione ) formazione di fissurazioni, prurito intenso o sensazione forte di bruciore. Si accompagnano sintomi  generali quale agitazione , sensazione di freddo, spossatezza, rialzo febbrile. E’ una condizione acuta grave dove la pelle si può rapidamente infettare e l’infezione trasmettersi all’interno. Spesso il soggetto necessita di un ricovero ospedaliero per controllare e sostenerei parametri generali.

Red skin syndrome

Come superare il rebound, la crisi d’astinenza e liberarsi del cortisone

Aiutare i pazienti a superare il Rebound e la crisi d’astinenza deve essere un impegno del dermatologo quando  capisce che si tratta di dipendenza da cortisone considerando che  la Sindrome della pelle rossa può esplodere  da un momento all’altro.

Quando compare il Rebound e la crisi d’astinenza

Dopo la sospensione del cortisone occorre attenere dai 7 ai 10 giorni prima dell’inizio della crisi e questo è spiegato dal fatto che la pelle trattiene il cortisone residuo e lo utilizza in  questo lasso di tempo.

Quanto dura il Rebound e la crisi d’astinenza

Esiste una variabilità enorme dovuta a molti fattori come tipo di dermatite per qui si è usato il cortisone, potenza del cortisone utilizzato, estensione della sede d’applicazione , tempo di applicazione ecc. In generale  quasi mai meno di un mese  e a volte più di un anno.

red skin syndrome

L’assistenza al Rebound e crisi d’astinenza in pratica

Il primo impegno del dermatologo è quello di convincere il paziente ad andare incontro al Rebound e crisi d’astinenza facendogli capire che la strada del cortisone è pericolosa e conduce a guai maggiori e che terminate la crisi d’astinenza la dermatite  potrà finalmente essere curata e mandate in remissione.

La regola del Rebound è che durante tutto il periodo di crisi acuta la pelle non tollera l’applicazione di alcun prodotto e ogni tentativo è seguito da un ulteriore peggioramento.

Un’altra regola è che occorre assolutamente bloccare di bagnare o lavare la parte con dermatite perchè in questa fase la pelle subisce stress anche dall’acqua semplice.

Per controllare almeno parzialmente i sintomi di prurito/bruciore, controllare l’essudazione e prevenire l’infezione si ricorre agli impacchi solo umidi a freddo con soluzione di Permanganato di Potassio

Se la dermatite è estesa la soluzione di Permanganato di Potassio vale come lavaggio a secco di tutto il corpo, testa compresa.

PEG – Allantoina Unguento

PEG- Allantoina Unguento  è nato come cicatrizzante per ulcere e ferite ma nell’esperienza DermaClub si è rilevato l’unico prodotto che può essere applicato  e dare giovamento nel Rebound e crisi d’astinenza. Spesso nelle fasi più acute anche PEG Unguento non è tollerato ma basta far passere qualche giorno senza applicare alcun prodotto e poi riprovare e così via fino a che il prodotto non solo è tollerato ma anche apporta un beneficio.

Continuando con i lavaggi a secco e con PEG Unguento si riesce a far trascorrere il tempo necessario alla fine della crisi d’astinenza e quindi arrivare al momento che si può iniziare a trattare la dermatite con i prodotti non cortisonici che si sarebbero dovuti usare fin dall’inizio.