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Unghia Incarnita o Onicocriptosi:


Il trattamento per laminectomia laterale e fenolizzazione della porzione laterale della matrice


Tratto dalla relazione del Prof. Marcello Monti al primo Incontro di Dermatologia Podologica, Milano 2006


L’Unghia Incarnita o Onicocriptosi è un evento di patologia podologica che sta divenendo sempre più frequente . Tra le cause, oltre che l’uso di calzature inidonee per la forma del piede, occorre considerare il sovrappeso. Il sovrappeso è spesso presente fin dalla prima infanzia cioè quando si compiono i primi passi e quando le strutture ossee, articolari e cutanee sono in fase di modellamento. In quest’età si può notare come l’abbondanza di pannicolo adiposo delle falangi delle dita dei piedi spinga il derma e l’epidermide ad inglobare la lamina ungueale, specie sui margini laterali. L’unghia di conseguenza si incurva assumendo  l’ aspetto  di un coppo delle coperture dei tetti.

Quando arriva il periodo della pubertà il sovrappeso aggrava i carichi sulle falangi distali soprattutto del primo dito facilitando l’incarnimento del margine laterale.

Quando il margina laterale della lamina ungueale sfonda l’epidermide del vallo ungueale laterale si ha il contatto tra lamina e derma e quindi tra lamina e cellule immunocompetenti circolanti. Si verifica una reazione infiammatoria nei confronti della cheratina, di cui è formata la lamina, che viene riconosciuta come un corpo estraneo. Inoltre nel momento di sfondamento dell’epidermide vi è il passaggio di microrganismi (batteri e /o funghi ) nel derma e ancora una volta il richiamo di cellule della difesa immunitaria, in primo luogo i Leucociti Neutrofili. La battaglia tra cellule difensive e l’invasore, lamina ungueale e miscorganismi, provoca una reazione infiammatoria violenta che da il via alla formazione del Granuloma Reattivo.

Il Granuloma Reattivo

 Il Granuloma Reattivo si manifesta come una crescita esagerata di tessuto dermico, friabile, spesso infarcito di pus ( Neutrofili), facilmente sanguinante .
Quando si forma il Granuloma Reattivo la parte diventa molto dolente ed è facile che avvenga una superinfezione per cui è opportuno intervenire.

IL Granuloma Reattivo viene asportato durante l’intervento chirurgico per l’asportazione del frammento ungueale incarnito ma prima di procedere all’intervento occorre ridurre la carica batterica  sia per diminuire il dolore sia per intervenire su un tessuto a bassa carica batterica.

Il trattamento podologico del Granuloma Reattivo: perchè

Il Granuloma Reattivo può essere trattato medicalmente con due prospettive: come medicazione o come preparazione all’intervento chirurgico.
Si interviene come medicazione allo scopo di ridurre l’infezione ed il dolore e quindi poter procedere a trattamenti podologici per risolvere l’onicocriptosi.
Prima dell’intervento chirurgico la medicazione ha lo scopo di ridurre la carica batterica e diminuire il rischio d’infezione durante l’intervento.

Gli errori nella medicazione del Granuloma Reattivo

Molti metodi utilizzati per medicare il Granuloma Reattivo non hanno un razionale e quindi non servono allo scopo o addirittura peggiorano la situazione infiammatoria.
Ad esempio l’impiego di una crema antibiorica non ha senso per due motivi: la crema stessa provoca una occlusione e macerazione del Granuloma e l’antibiotico non arriva a svolgere azione antibatterica dato che si tratta di una lesione aperta e quindi in continua reinfezione.
L’uso di antisettici come lo iodopovidone o i derivati del cloro non fanno altro che irritare di più la lesione. I bagni con acqua calda e sale sono addirittura deleteri.

La medicazione del Granuloma Reattivo: il Gel Astringente

Per medicare il Granuloma Reattivo occorre utilizzare il Cloruro d’ Alluminio Esaidrato formulato in Gel idro-alcolico denominato Gel Astringente.
Il Gel Astringente infatti ha una potente azione antisettica da contatto e contemporaneamente è in grado di coagulare le proteine delle cellule esposte per cui si ha un’azione antisettica e un’azione di riduzione della massa del Granuloma. Il veicolo in Gel permette di trattare la parte senza svolgere azione occludente.
In pratica si fa applicare il Gel Astringente mattino e sera senza necessità di coprire con medicazione la parte. Nella fotografia seguente si nota un Granuloma Reattivo reso “secco” mediante l’impiego di Gel Astringente.

La decisione dell’Intervento chirurgico

La decisione di intervenire chirurgicamente si basa su differenti fattori i principali dei quali sono :

  • Fallimento di tentativi non chirurgici
  • Dolore elevato
  • Alterazione dell’appoggio plantare (appoggio plantare antalgico )
  • Necessità per il paziente di risolvere il problema

L’errore dell’avulsione della lamina ungueale

Purtroppo ancora oggi pazienti con Onicocriptosi vengono trattati con l’avulsione dell’intera lamina ungueale. Questo è un grave errore di procedura per molti motivi:

  • il distacco di lamina comporta una recidiva o un peggioramento dell’Onicocriptosi nella maggioranza dei casi;
  • con l’asportazione della lamina si ha una distorsione della falange distale;
  • il postintervento è doloroso;
  • richiede medicazioni a tempi lunghi;
  • esiste un rischio d’infezione;
  • la ricostruzione ungueale non sempre avviene.

Nell’immagine  seguente si notano i danni provocati dall’avulsione della lamina: l’unghia è rinate gravemente distrofica, di è riformata l’incarnimento del margine laterale esterno, la falange si è deformata ( falange a babbuccia).

Nell’asportazione della lamina del primo dito del piede occorre considerare che la lamina  ha funzioni portanti nella deambulazione ed in mancanza di essa si ha una deformazione delle patri molli e a volte anche dell’osso che si ribaltano verso l’alto. Quando la lamina ricresce il suo margine libero va ad urtare sul bordo rivoltato all’insù e non riesce  superare l’ostacolo per cui si deforma.  In questi casi occorre praticare un intervento di correzione delle parti molli aprendo una losanga alla base della falange e facendo scorrere verso il basso la parte rialzata di falange e poi suturare.

La scelta del tipo di intervento chirurgico

L’incarnimanto della lamina ungueale avviene solo nei margini laterali dove la lamina si ripiega naturalmente per scorrere nel solco ungueale.  E’ logico per rimediare a questo difetto sia sufficiente eliminare la porzione di unghia incurvata mentre quella piana deve essere rispettata.

Asportare la porzione laterale di lamina senza eliminare le cellule della matrice ungueale significa assistere alla ricrescita e reincarnamento della lamina. Pertanto il problema verte su come distruggere la porzione laterale della matrice ungueale. Per fare questo vi sono molti modi come operare una coagulazione per corrente diatermica o una evaporazione LASER o una distruzione con il freddo dell’Azoto liquido . Tutti questi metodi sono stati abbandonati perché vi era il reale rischio di danneggiare il periostio e l’osso sottostante ricordando che le cellule della matrice ungueale sono a stretto contatto con l’osso falangeo. Oggi si preferisce distruggere la porzione laterale della matrice con il Fenolo.

L’ intervento di fenolizzazione della porzione laterale della matrice ungueale nel trattamento dell’onicocriptosi.

L’ intervento di fenolizzazione della porzione laterale della matrice ungueale nel trattamento dell’onicocriptosi è diventato il trattamento standard per l’elevato tasso di successo e il basso rischio di effetti collaterali. In pratica si eliminano le cellule della matrice distruggendole con il Fenolo. E’ un intervento ambulatoriale a meno di complicanze del paziente, che si esegue in circa 30 minuti più un ora di osservazione e che permette al paziente di camminare una volta dimesso senza sentire dolore. I passaggi per l’intervento sono i seguenti:

  • Scelta del paziente: non vi sono restrizioni, vanno valutati i pazienti in terapia antiaggregante e scoagulati per via dell’aumento del tempo di sanguinamento dopo l’intervento.
  • Prima visita: si valuta clinicamente il paziente per stabilire l’idoneità a questo tipo d’intervento, si consegna un illustrativo per il consenso informato, si prescrive la premedicazione con Gel Astingente per una settimana, si chiede di venire all’intervento portando un sandalo o scarpa aperta perché la prima medicazione può essere voluminosa.
  • E’ consigliabile operare solo un dito, anche bilateralmente,  per seduta per limitare l’ esposizione  di Fenolo.
  • Il paziente va fatto accomodare sul lettino operatorio e la gamba va flessa in modo che il pianta del piede appoggi totalmente sul piano del lettino.
  • Si disinfetta/lava il dito da operare con soluzione di Benzalconio cloruro, evitare iodopovidone che può interferire con il Fenolo.
  • Si inizia l’anestesia locale utilizzando Carbocaina o analogo senza adrenalina. E’ importante evitare l’uso di adrenalina perché per vasocostrizione può provocare necrosi dei tessuti. Sebbene si possa eseguire l’anestesia del tronco nervoso è consigliabile eseguire quella locale per evitare un effetto anestetico troppo prolungato o danni al nervo.
  • Si anestetizza per infiltrazione dermica superficiale iniziando da un centimetro sopra l’inizio della lamina , poi si anestesiazza la parte latreale ed infine il polpastrello dal lato o dai lati che si devono operare.
  • Si applica un laccio emostatico ben teso.
  • Dopo aver accertato dell’avvenuta anestesia si procede all’asportazione del Granuloma Reattivo
  • Per l’asportazione si utilizza un cucchiaio tagliente ovale come quello dell’illustrazione e si asporta tutto  il Granuloma Reattivo
  • Si procede poi al taglio della porzione di lamina laterale utilizzando un tronchese retto come quello dell’ illustrazione
  • Dopo aver tagliato la porzione esterna della lamina si prosegue per 3 / 4 mm  tagliando anche la cute per favorire l’uscita della porzione di lamina che è normalmente rivestita dalla cute.
  • Si aggancia con un klemmer curvo come quello illustrato la porzione di lamina tagliata e la si solleva verso l’alto per disancorarla dalla zona d’incarnamento, si procede poi a staccare la porzione di lamina sottocutanea operando una decisa trazione verso l’esterno.
  • Se l’operazione va  a buon fine si ottiene una porzione di lamina ungueale a forma di aratro dove il manico è la porzione esterna che si era incarnita e la lama dell’aratro è la porzione interna laterale dell’unghia come si vede nell’immagine seguente.
  • A questo punto si procede ad applicare con stecco di legno rivestito da cotone il Fenolo
  • Si utilizza Fenolo liquido puro ( non è utile il Fenolo in soluzione)
  • L’applicatore con il fenolo va inserito profondamente nella breccia e va tenuto in sede per 30 secondi.
  • Si asciugano eventuali sbavature di Fenolo e dopo 30 secondi si esegue una seconda applicazione sempre di 30 secondi.
  • L’operazione è terminata e si toglie il laccio emostatico
  • Si medica con garza e si blocca l’emorragia con una compressione esercitata da un cerotto a nastro.
  • Il paziente va quindi fatto accomodare su un lettino con la gamba in posizione rialzata per 30/60 minuti , tempo necessario perché si formi un coagulo stabile ed il paziente possa camminare.
  • Dopo essersi accertati del cessato sanguinamento si applica uno strato di garze medicato con Unguento ai PEG e si ferma il tutto con un giro di cerotto a nastro.
  • La prima medicazione va mantenuta fino al giorno seguente
  • Le successive medicazioni vanno effettuate mattino e sera sempre con garza ed Unguento ai PEG fino a distacco della crostosità
  • Il paziente può essere dimesso, può camminare e proseguire le proprie attività normalmente ma per 15 giorni deve sospendere qualsiasi attività sportiva.
  • E’ consigliabile non guidare dopo l’intervento per possibile iposensibilità del piede operato.

Dopo la guarigione la lamina ungueale rimarrà più stretta ma sarà funzionalmente ed esteticamente valida
Nello schema successivo è rappresentato il trattamento per laminectomia laterale e fenolizzazione della porzione laterale della matrice