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La PSORIASI

Definizione

La Psoriasi è un disturbo della crescita dei cheratinociti, cioè delle cellule che compongono l’epidermide. Questi, crescendo disordinatamente, determinano, in alcune aree, la formazione di rilevatezze o placche cutanee arrossate e desquamanti.

Quadro clinico

Sono 3 gli elementi caratteristici per individuare la presenza o meno della Psoriasi

  • Eritema
  • Crescita eccessiva
  • Desquamazione

In questa immagine relativa ad una gamba si riconoscono i tre elementi della Psoriasi:
l’eritema di base, la placca psoriaisca e la desquamazione anomala con l’impacchettamento delle squame cornee che assumono l’aspetto biancastro.

Nel piede la Psoriasi appare in modo diverso:

Le placche di solito non si formano perché la cute è costretta nelle scarpe e anche la desquamazione è meno evidente perché la cute è più umida. Nell’immagine tuttavia si possono riconoscere gli elementi di diagnosi della Psoriasi: l’eritema, la placca ( qui presente solo al tallone, e la desquamazione ( qui a piccole lamelle).

Cause

Le cause della Psoriasi sono ancora sconosciute, tuttavia si considerano fattori psoriasici la familiarità, malattie concomitanti, l’uso di alcuni farmaci, il cambiamento stagionale e altri fattori

Epidemiologia

In Italia, la psoriasi, rappresenta la seconda malattia in ordine di prevalenza rispetto al diabete che risulta essere al primo posto; si stima che vi siano circa tre milioni di soggetti affetti da psoriasi anche se solo una minoranza di essi, per la gravità della malattia , è in trattamento farmacologico.

Patogenesi

  • La psoriasi può esordire a tutte le età anche se ha tre principali picchi d’insorgenza: in età infantile tra i 6 e i 10 anni ( Psoriasi Infantile) , in età adulta tra 30 e i 40 anni ( Psoriasi Adulta) o dopo il 60 anni ( Psoriasi Tardiva )
  • Durante la normale cheratinizzazione, il cheratinocita basale, giunge a maturazione nello strato corneo, privo di nucleo, in un percorso di ca. 28 gg. Questo processo di cheratinizzazione è detto ORTOCHERATOSICO. Nei soggetti colpiti da Psoriasi il percorso è alterato: è presente una maturazione accelerata ed incompleta dei cheratinociti che giungono alla superficie cornea presentando ancora il nucleo, quindi il processo di cheratinizzazione prende il nome di PARACHERATOSICO. E’ possibile affermare che la Psoriasi è caratterizzata dalla Paracheratosi, cioè da una maturazione incompleta del cheratinocita che non è in grado di desquamare normalmente ma si impacchetta fin a formare la placca psoriasica.
  • L’eritema che si accompagna alla placca psoriasica è dovuto allo stato infiammatorio cronico con liberazione di fattori vasodilatanti e l’eritema può essere letto sia come la causa della psoriasi sia come la conseguenza di essa.

Nel primo caso si tratterebbe di uno stato d’infiammazione cronica per un alterato comportamento dei linfociti con liberazione di fattori dell’infiammazione e conseguente ipercrescita dei cheratinociti, nel secondo caso si tratterebbe di un ipercrescita dei cheratinociti da causa sconosciuta con conseguente richiamo di linfociti e liberazione di fattori proinfiammatori.

Nell’immagine seguente si nota l’eritema intenso infiammatorio e la desquamazione alterata in forma di scaglie tipica della Psoriasi.

LE SEDI INTERESSATE DALLA PSORIASI

La Psoriasi può interessare tutto l’ambito cutaneo contemporaneamente e si definisce Psoriasi Generalizzata oppure singoli distretti e in questo caso la Psoriasi prende il nome dai distretti colpiti.

Le principali forma di psoriasi classificate per sede sono: Psoriasi del capillizio, Psoriasi Gomito-Ginocchio, Psoriasi Ungueale ( onocopatia psoriasica), Psoriasi Palmare, Psoriasi Plantare, Psoriasi PalmoPlantare.

Psoriasi del capillizio

 

Psoriasi Gomito Ginocchio

Psoriasi Ungueale o onicopatia psoriasica

   ù

Psoriasi Palmare         Psoriasi Plantare         Psoriasi PalmoPlantare

PSORIASI D’INTERESSE PODOLOGICO

La Psoriasi al piede si manifesta in modo polimorfo, con aspetto alquanto differente da quella del resto del corpo e quindi spesso difficile da diagnosticare.

A livello scolastico la Psoriasi del piede si suddivide in 5 categorie:

  1. PSORIASI PLANTARE.
  2. DISIDROSI PLANTARE PSORIASICA.
  3. ONICOPATIA PSORIASICA PLANTARE.
  4. PSORIASI DORSALE.
  5. ARTRITE PSORISICA.

1. PSORIASI PLANTARE

La Psoriasi Plantare è molto frequente ed è a volte accompagnata alla forma palmare nel quadro della Psoriasi PalmoPlantare.
La Psoriasi Plantare a sua volta si presenta con quadri molto differenti a seconda che prevalga lo stato infiammatorio, l’ipercheratosi o la desquamazione.
L’aspetto della Psoriasi Plantare può cambiare anche in funzione del sovrappeso, dei calzari utilizzati e di precedenti trattamenti, soprattutto dall’uso di cortisone.
La foto seguente si riferisce ad una Psoriasi Plantare nella forma prevalentemente eritematosa. L’ipercheratosi è presente solo al calcagno ed al tallone dove le forze di pressione o sfregamento provocano la risposta ipercheratosica. La desquamazione è minima dovuta alla particolare condizione di umidità della cute plantare.
Si può notare la netta demarcazione tra zona plantare, interessata dalla Psoriasi e zona dorsale sana.

La Psoriasi Plantare Ipercheratosica è caratterizzata da placche di ipercheratosi che si possono formare anche in sedi differenti da quelle d’appoggio. L’ipercheratosi psoriasica plantare è caratterizzata anche da fissurazioni dello strato corneo laddove le pressioni sono maggiori e da desquamazione lamellare.

 

La forma di Psoriasi Plantare desquamante è meno frequente e si riconosce per il distacco dello strato corneo a lamelle disuguali, come espressione di crescita anomala dei cheratinociti sottostanti.

In altre situazioni i tre aspetti clinici, eritema, ipercheratosi e desquamazione sono egualmente presenti nello stesso piede come nella foto sottostante.

A volte prevale la sola ipercheratosi di tipo diffusa alla pianta spesso con zone di risparmio, come nella foto sottostante, dove l’incavo plantare è risparmiato dalla Psoriasi.

Altre volte avviene il contrario, l’incavo è colpito mentre le zone d’appoggio appaiono relativamente indenni.

Anche un’ipercheratosi localizzata e ben delimitata e non in relazione a particolari sfregamenti o forze di pressione deve far pensare ad una Psoriasi e quindi trattata come tale.

 

2. DISIDROSI PLANTARE PSORIASICA (DPP)

La Disidrosi Plantare Psoriasica ( DPP) è una delle forme più comuni di presentazione della Psoriasi Plantare. La Disidrosi non psoriasica è invece un quadro clinico dermatologico a causa differente e verrà trattata a parte.
La Disidrosi Plantare Psoriasica si presenta, nella forma più comune, con formazioni vescicolari osservabili per trasparenza al di sotto dello strato corneo. Si tratta di raccolta di siero e cellule , perlopiù leucociti neutrofili , all’interno dell’epidermide.
Con il tempo la vescicola si superficializza e si apre nello strato corneo. A questo punto si nota un arrossamento, una desquamazione e un piccolo infossamento a cratere come esito della vescicola che si è aperta.
La DPP si accompagna di solito a forte sensazione di prurito o bruciore, almeno finché le vescicole non si aprono.

In altre situazioni la DPP appare con lesioni bollose anche di grosse dimensioni causate dalla confluenza di molteplici vescicole come nella foto sottostante.

La DPP può apparire anche in forma di pustole con contenuto torbido, cremoso a tipo pus. Le pustole sono sterili e non vanno confuse con quelle delle infezioni plantari (ascessi).

3. ONICOPATIA PSORIASICA DEL PIEDE (OPP)

L’ Onicopatia Psoriasica del Piede (OPP) o Psoriasi Ungueale del piede rappresenta la forma più frequente d’osservazione di Psoriasi del piede. Spesso l’ Onicopatia Psoriaisca del Piede è la sola espressione di Psoriasi dell’individuo. E’ nettamente più interessata, sia come frequenza sia come gravità, la lamina del primo dito.
La diagnosi di Psoriasi ungueale è dettata dal riscontro della triade:

  • distacco della lamina dal letto ungueale,
  • riempimento di squame nella zona di distacco,
  • discolorazione della lamina.

Sono elementi che collaborano alla diagnosi anche le emorragie della lamina, le depressioni puntiformi e le striature longitudinali della lamina.

 

In altri casi l’unghia psoriasica può apparire ispessita e distaccata dal letto ungueale.

In altri casi la lamina appare corrosa, smangiata fino alla eliminazione totale.

La diagnosi di Onicopatia Psoriasica del Piede è sostanzialmente di tipo clinico.

Occorre contemporaneamente osservare i caratteri della psoriasi ungueale ed escludere altre cause di onicopatia, come la distrofia e l’onicomicosi.

Un aiuto importante è dato dall’osservazione di un’unica unghia interessata nel contesto delle rimanenti unghie sane. In questo caso è logico escludere sia la distrofia che di solito coinvolge più unghie sia la micosi che di solito interessa più lamine.

La foto sottostante rappresenta un buon esempio di facile diagnosi di OPP: non possibilità di distrofia essendo il piede di un giovane e non possibilita di micosi essendo solo la lamina del secondo dito interessata.

IL FENOMENO DEL “SALTO DELL’UNGHIA”

Nel caso seguente si può notare come le lamine deal 2° al 5° dito siano patologiche mentre la lamina del primo dito appare normale: è questo un segno tipico della psoriaisi e che viene denominato “ il Salto dell’Unghia” cioè l’osservazione di una lamina patologica accanto ad una sana, cosa che non avviene nell’onicodistrofia o nell’onicomicosi.

Nel caso specifico sotto riportato si può notare che anche nelle lamine ungueali della mano esiste il fenomeno del Salto dll’unghia.

Anche nel caso sottostante, più difficile da interpretare, si nota che la lamina del 4° dito appare normale nel contesto delle altre laminine patologiche. Si tratta del fenomeno del Salto dell’Unghia che guida alla diagnosi di Onicopatia Psoriasica.

4. PSORIASI DORSALE

Il piede può essere interessato da Psoriasi solo nella parte dorsale come appare nella fotografia seguente.

Anche in questo caso prevale la componente eritematosa sulla componente di crescita eccessiva e sulla desquamazione dovuto all’uso di calzari.
Il fatto che la Psoriasi possa colpire la porzione dorsale oppure la porzione plantare del piede dimostra come la cute del piede, apparentemente uguale, è in realtà divisa in due porzioni distinte con comportamento autonomo nei riguardi di uno stesso stato patologico.

5. ARTRITE PSORIASICA DEL PIEDE.

L’Artrite Psoriasica è una forma particolare d’Artrite, simile all’Artrite Reumatoide, che si associa alla Psoriasi. L’Artrite colpisce sia le piccole articolazioni , sia le articolazioni maggiori, sia le articolazioni intervertebrali.
Ai piedi vengono colpite le articolazioni interfalangee che diventano dolenti al movimento. All’ispezione si può notare gonfiore delle articolazioni a volte con cute calda e dolenzia quando si esegue la movimentazione del segmanto o dei segmenti interessati dall’Artrite. La Psoriasi può non essere presente ai piedi ma in altre aree corporee.
Se l’ Artrite Psoriasica è presente da molti anni si possono avere quadri clinici e radiografici di alterazioni articolari permanenti e progressive.
In questi casi il Podolgo deve operare per ridurre i danni provocati dal deterioramento delle articolazioni o per prevenire ulteriori danni da carichi o appoggi alterati.

Piede di giovane con iniziali deformità delle dita da Artrite Psoriasica.

I PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLA PSORIASI DEL PIEDE

La Psoriasi è una malattia a carattere infiammatorio caratterizzata un’esaltazione della crescita dei cheratinociti e delle cellule della matrice ungueale.
Non si associa a particolari malattie e non è contagiosa.
Le cause della Psoriasi sono ancora legate ad ipotesi e la terapia non è codificata.
Si passa dall’impiego di farmaci immunosoppressori all’uso dei raggi Ultravioletti, dall’impiego di farmaci antinfiammatori all’impiego di farmaci che regolano la differenziazione cellulare. I risultati sono spesso deludenti e gli effetti collaterali spesso superano il danno causato dalla Psoriasi.

Vi sono tuttavia metodi di trattamento che non prevedono l’impiego di farmaci, i cosiddetti trattamenti naturali, che si adattano bene nell’ambito della Podologia.

Prima d’ affrontare i trattamenti antipsoriasici con prodotti naturali occorre affrontare il problema “ Cortisone “

IL PROBLEMA CORTISONE

Il cortisone è un ormone a spiccata attività antinfiammatoria da cui sono derivati i moderni cortisonici ad alta potenza. Questi farmaci, applicati sulla cute, esercitano oltre l’azione antinfiammatoria anche una depressione sulla crescita dei cheratinociti e quindi una decisa azione “ antipsoriasica”. Sono comodi da usare e veloci nel controllare la psoriasi, per questo sono i farmaci più prescritti in caso di psoriasi anche del piede.
Purtroppo i cortisonici sono gravati da tre effetti collaterali indesiderati: la tachifilassi, il danno cutaneo, il rebound.
La tachifilassi è quel fenomeno per cui, per ottenere lo stesso risultato, occorre somministrare sempre più farmaco.
Il danno cutaneo da applicazione di cortisone e derivati si esplica con una secchezza e fragilità cutanea, assottigliamento del derma, inibizione delle difese.
Il rebound è quel fenomeno per cui alla sospensione del cortisone si assiste ad un ritorno aggravato della psoriasi.

Nella fotografia sottostante si notano alcuni dei danni provocati dall’uso prolungato di cortisone in una psoriasi palmoplantare. Si nota, in particolare, l’assottigliamento dermico e la secchezza generalizzata che hanno causato la formazione di spacchi ragadiformi, particolarmente dolorosi.

In altre parole chi ha la Psoriasi e inizia un trattamento con cortisone dopo qualche tempo avrà due malattie: la Psoriasi e la malattia da cortisone.

Nonostante questi concetti siano ormai di dominio pubblico, i cortisonici sono ancora oggi i farmaci più utilizzati nel trattamento della Psoriasi.

Pertanto, trattare una Psoriasi del piede con prodotti naturali occorre sospendere il cortisone, attendere il manifestarsi del rebound con peggioramento della Psoriasi e, al termine del peggioramento, iniziare il nuovo trattamento.

La dissuefazione dal cortisone richiede di solito uno o due mesi.

I RIDUCENTI NATURALI

Per “Riducenti Naturali“ si intendono quei principi attivi presenti in natura che hanno dimostrato un’attività di controllo o di riduzione della Psoriasi.

Essi sono:

  • Il Catrame Minerale (Coal Tar)
  • L’ Ittiolo Solfonato ( Hyctiol Pale )
  • Lo Zolfo Colloidale ( Colloidal Sulfur)
  • L’Acido Salicilico ( Salicilic Acid )

- Il Catrame Minerale è il distillato del Carbon Fossile e non è da confondere con i catrami vegetali ( betulla , ginepro, pino ecc ) che non posseggono attività riducente.

Si utilizza in crema evanescente alla concentrazione del 4% con una sola applicazione alla sera.

E’ utilizzato per lo più in ambiente ospedaliero perché è difficile farlo preparare dai farmacisti e ha l’inconveniente di essere fotosensibilizzante e pertanto con impiego limitato ai mesi invernali.

Nonostante queste limitazioni è il miglior riducente per trattare la Psoriasi.

- L’Ittiolo Solfonato è un liquido formatosi duecento milioni di anni fa per sedimentazione marina, è meno attivo del Catrame Minerale ma non è fotosensibilizzante ed è in commercio al 10 % in crema evanescente.

- Lo Zolfo Colloidale è una delle forme dello Zolfo estrattivo con buone proprietà riducenti e si utilizza insieme all’Acido Salicilico, derivato primariamente dalla corteccia del salice, perché i due composti si potenziano a vicenda.

- La crema SolfoSalicilica evanescente e priva di vaselina è in commercio con la concentrazione del 2 % dei principi attivi.

Utilizzando sapientemente questi tre presidi e senza ricorrere a farmaci, si può controllare, ridurre o mandare in remissione qualsiasi forma di Psoriasi che interessi il piede con eccezione dell’Onicopatia Psoriasica.

IL TRATTAMENTO DELL’ONICOPATIA PSORIASICA

L’ Onicopatia Psoriasica non risponde ai trattamenti con riducenti come non risponde all’uso del cortisone.

La mancata risposta alla terapia topica è dovuta al fatto che le cellule della matrice ungueale, responsabili del danno psoriasico della lamina, sono poste in profondità e non sono raggiunte dai prodotti applicati sulla cute.

Si utilizza tuttavia e con buon successo la crema SolfoSalicilica fatta penetrare attraverso il margine libero dell’unghia e parzialmente dalla lamina e dal solco laterale sfruttando la grande affinità di Zolfo e Acido Salicilico per le strutture cornee. La crema SolfoSalicilica fa distaccare gli accumuli di detriti laminari e di sporco che si accumulano sotto la lamina, rende la lamina stessa più morbida, favorisce una crescita laminare più compatta.

La lamina a volte va fresata o perché tende a crescere in verticale o perché e slamata. Dopo ogni fresatura va applicata la crema SolfoSalicilica.

A scopo estetico la lamina psoriasica può essere ricoperta con lamina in resina a sua volta trattata con smalto trasparente o colorato.

Durante i mesi estivi occorre convincere il paziente ad usare sandali aperti per far arrivare la luce solare alle dita dei piedi: il sole esercita una buona azione antipsoriaisca anche per le lamine ungueali.