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Le Micosi d’interesse DermoPodologico


(estratto dall’Incontro di DermoPodologia – ICH 2011)


TINEA PEDIS (Piede d’Atleta)
Dr. Luca Mancini
UO di Dermatologia
Istituto Clinico Humanitas
(luca.mancini@humanitas.it)


La Tinea Pedis (micosi dei piedi o piede d’atleta) è la forma più comune di micosi cutanea da dermatofiti.
E’ causata soprattutto dal Trichophyton rubrum (60%), dal Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (25%) e dall’Epidermophyton floccosum (10%); il 5% circa dei casi è di origine mista.
L’infezione colpisce circa il 25% della popolazione nel sud Europa. La frequenza risulta maggiore nei soggetti di sesso maschile e questo sembra dipendere dallo stile di vita che li porta ad indossare, più spesso delle donne, scarpe chiuse sia per motivi professionali che sportivi (Clinics in Dermatology (2010) 28, 197-201).

Esistono tre forme di micosi dei piedi:

• micosi interdigitale (più comune)
• a mocassino (ipercheratosica)
• vescico-bollosa

La micosi interdigitale dei piedi è caratterizzata da: eritema, desquamazione, macerazione e fissurazione. Di solito inizia al III e/o IV spazio interdigitale (Fig. 1,2), ma col tempo può estendersi al dorso del piede o, più facilmente, alla regione plantare (Fig. 3).
La maggior parte delle persone coinvolte è completamente asintomatica, ma può associarsi prurito.

    
Fig.1 - Micosi al III e IV spazio interdigitale del piede sx



Fig.2 – Fissurazione al IV spazio interdigitale del piede dx


Se la micosi interdigitale non viene riconosciuta e trattata può estendersi a distanza, soprattutto alle mani (Fig. 3) ed alle pieghe inguinali (Fig. 4), per autoinoculazione e localmente per contiguità.

Fig.3 – Micosi inguinale



Fig.4 – Micosi alla mano


Alle pieghe ed alla mano è più facile riconoscere l’aspetto clinico tipico delle micosi, che spesso permette di porre la diagnosi: forma anulare con bordo eritematoso, desquamante e/o con vescicole ad avanzamento centrifugo (Fig. 5)

Fig.5 – Aspetto anulare tipico della micosi


Questo aspetto è meno facile da trovare nella micosi del piede, ma qualche volta, in particolare nelle forme più avanzate, è riconoscile ad un attento esame (Fig. 6).

Fig.6 – Bordo d’avanzamento centrifugo


Dalla zona di esordio la micosi si estende più facilmente verso la regione plantare (Fig. 7) e meno verso il dorso del piede (Fig. 8).

Fig.7 – Estensione plantare



Fig.8 – Estensione dorsale


La micosi plantare (Fig. 7) è meno frequente della micosi interdigitale, si manifesta soprattutto con ipercheratosi e desquamazione localizzata alla pianta del piede.
La forma vescico-bollosa, invece, è molto rara, è causata soprattutto dall’epidermophyton floccosum e si manifesta con la formazione di vescicole confluenti in bolle su cute eritematosa, localizzate in sede plantare.
La micosi del piede non deve essere sottovalutata, soprattutto se in un paziente diabetico od immunodepresso, perché le fissurazioni possono costituire la porta di accesso per infezioni batteriche che possono poi provocare ulcere, setticemie, necrosi con amputazione.

Diagnosi differenziali delle micosi del piede

La principale diagnosi differenziale è con l’infezione interdigitale da batteri Gram -. Questa infezione interessa tutti gli spazi interdigitali dei piedi sin dall’esordio e si manifesta con macerazione, erosione superficiale a limiti netti e margini biancastri (Fig.9-10) a cui si associa bruciore e/o dolore, cattivo odore. In caso di presenza dello pseudomonas aeruginosa la sede interessata diventa di colore verdastro (Fig 10b).

Fig. 9 – Erosione e macerazione interdigitale



Fig. 10 –Colore biancastro dei margini



Fig. 10b – Colore verdastro da pseudomonas.


La psoriasi può creare problemi di diagnosi differenziale con la micosi plantare (Fig. 11). Anche la psoriasi si manifesta con ipercheratosi e desquamazione, ma sua propria caratteristica sono: l’eritema sottostante con limiti netti e la presenza, purtroppo non sempre evidente, di lesioni classiche nelle sedi tipiche (Fig. 12-13-14). La lesione classica della psoriasi è un’area eritematosa a limiti netti ricoperta da intensa desquamazione a grandi squame (Fig.15).

Fig. 11 – Psoriasi plantare



Fig. 12 – Limite netto dell’eritema



Fig. 13 – Localizzazione tipica al gomito



Fig. 14 – Localizzazione tipica al ginocchio



Fig.15 - Lesione classica della psoriasi: eritema a limiti netti, desquamazione.



La dermatite allergica da contatto (DAC) può presentarsi con vescico-bolle plantari come nella forma bollosa della micosi del piede (Fig. 16).

Fig. 16 – DAC plantare con bolle



Fig. 17 – DAC in sede di applicazione di ketoprofene gel


Tipico della DAC è la presenza di prurito e la localizzazione precisa in sedi di applicazione di prodotti topici; utile, per questo motivo, una attenta raccolta anamnestica (Fig. 17).

Bisogna imparare bene a riconosce la classica forma anulare della micosi perché manifestazioni simili si possono ritrovare in altre malattie cutanee. Per esempio, anche nella sifilide secondaria troviamo delle chiazze rotondeggianti, eritematose con desquamazione localizzate caratteristicamente in sede palmo plantare (Fig 18-19). Però, ad un esame attento, le chiazze della sifilide secondaria non sono anulari, non presentano la tipica risoluzione centrale della chiazza micotica, l’eritema è omogeneo anche al centro e la desquamazione non è proprio al margine ma è più centrale (Fig. 20).


Fig 18 – Sifilide secondaria plantare



Fig. 19 – Sifilide secondaria palmare


   
Fig. 20 – Comparazione tra chiazza di micosi (a sinistra) e chiazza da sifilide secondaria (a destra)




La micosi ungueale dei piedi: clinica e diagnosi differenziale.
Dr Francesco Sacrini
Dermatologia
Istituto Clinico Humanitas
(francesco.sacrini@humanitas.it)


L’onicomicosi è il termine utilizzato per indicare un’infezione della lamina ungueale causata da miceti.
Può interessare qualunque componente della lamina ungueale: lamina ungueale, letto ungueale o matrice.
Presenta un’incidenza di circa 10%, ma è in aumento per una maggior aspettativa di vita e per l’aumento di patologie quali diabete e con immunosoppressione.
Non ha predilezione di sesso e razza e gli adulti sono colpiti con una frequenza maggiore (circa 30 volte).
E’ la forma di micosi più frequente negli adulti e circa il 30% di pazienti affetti da micosi cutanea presenta onicomicosi.
Pur non rappresentando una patologia preoccupante per la vita, crea spesso dolore, disagio e ha un impatto negativo sulla qualità della vita.
L’infezione della lamina ungueale è causata nell’88% dei casi da dermatofiti, nel 9% da funghi non dermatofiti e nel 3% da candida.
I dermatofiti sono miceti cheratinofili e tra questi il Trichophyton rubrum ed il T. mentagrophytes sono quelli maggiormente responsabili.
Tra i funghi non dermatofiti lo Scopulariopsis brevicaulis, il Fusarium sp e l’Aspergillus sp sono quelli più frequenti.
Tra i lieviti la Candida è spesso isolata dallo spazio sub ungueale e dalla piega ungueale delle mani in pazienti con perionissi cronica.

Tra i fattori di rischio si annoverano: l’età, le patologie concomitanti (es. diabete), i traumatismi, il clima caldo umido, l’immunodepressione (HIV, farmaci), calzature occlusive o la frequentazione di locali per il fitness.

In base alla modalità di invasione fungina ed alla localizzazione l’onicomicosi può essere classificata in : o. subungueale distale laterale, o. subungueale prossimale, o. superficiale bianca, o. endomix e o. da candida.


http://www.tammytaylornails.com/Articles/Prescriptions/mold_fungus_bacteria/onychomycosis_drawing.jpg


Tutte queste localizzazioni possono coesistere e possono tutte evolvere in
o. totale.
   


o. subungueale distale laterale: è la forma più frequente. Dalla cute plantare l’infezione fungina raggiunge il letto ungueale dall’iponichio. E’ presente infiammazione.
   


o. subungueale prossimale: la colonizzazione della matrice ungueale avviene attraverso la piega prossimale con successiva invasione della parte prossimale della lamina. E’ la forma meno frequente.


o. superficiale bianca: è rara ed è dovuta all’invasione diretta della superficie della lamina ungueale. La porzione prossimale appare bianca. La superficie della lamina è integra. E’ presente in circa il 90% dei pazienti affetti da AIDS.


o. endomix: è una variante della onicomicosi distale laterale subungueale.

Dalla cute l’invasione è diretta a livello della lamina ungueale.




Da fungusfacts.com (http://fungusfacts.com/wp-content/uploads/2010/11/onychomycosis.jpg)

Perionissi: in condizioni normali la piega ungueale prossimale aderisce intimamente alla lamina ungueale per mezzo della cuticola. L’alterazione della funzione barriera caratterizza la perionissi.



Diagnosi differenziale.

Onicogrifosi: Onicodistrofia caratterizzata da aumento dello spessore della lamina ungueale e eccessivo allungamento per cui l’unghia tende a deformarsi e a incurvarsi verso il basso assumendo un aspetto caratteristico. Può essere denominata per il suo aspetto unghia ad artiglio. Particolarmente interessate le lamine ungueale degli alluci.



Psoriasi: dermatosi con coinvolgimento sia della cute che delle lamine ungueali caratterizzata da un accelerato turnover epidermico.
Possono essere coinvolte sia le lamine ungueali delle mani che dei piedi.
Bisogna sempre ricercare segni di psoriasi a livello della cute (in particolar modo ai gomiti, ginocchia e capillizio).
Segno clinico importante da ricercare è il cosidetto “salto d’unghia”.
La presenza di una lamina ungueale integra presente tra 2 o più lamine distrofiche devono fare porre diagnosi di onicodistrofia psoriasica.

   


Onicodistrofia post traumatica: pregressi traumi (anche microtraumi ripetuti) possono causare alterazioni della matrice ungueale con successiva alterazione della crescita della lamina ungueale stessa.



Acrodermatite di Hallopeau: episodi ricorrenti di infiammazione dolente con formazioni di vesciole e pustole a livello del letto ungueale o dei tessuti periungueali.




Micosi: approccio terapeutico con farmaci e non farmaci
Prof. Marcello Monti
Dermatologia
Istituto Clinico Humanitas
(marcello.monti@humanitas.it)

Le Micosi dell’area del piede interessano la cute e le unghie e per il trattamento si può ricorrere a farmaci, sistemici o locali, o a non farmaci ad attività antimicotica.
I Farmaci Antimicotici attualmente in uso per il trattamento delle Micosi da Dermatofita agiscono sulla formazione del cosidetto “Cell Wall” del micete, cioè sulla formazione della parete che protegge il fungo nei confronti dell’ambiente esterno.
In pratica i farmaci del gruppo delle Terbinafine bloccano il passaggio da Squalene a Squalene Eposside mentre quelli appartenenti alla classe degli Azoli bloccano il passaggio da Lanosterolo ad Ergosterolo. Questi farmaci pertanto per agire devono attendere la reduplicazione del fungo , cioè il momento in cui si deve formare la nuova parete fungina.
Sono quindi farmaci Fungistatici.




Gli Azoli sono composti di sintesi classificabili come Imidazoli o Triazoli
Gli Imidazoli sono rappresentati da farmci come Chetochenaziolo, Miconazolo, Clortimazolo
I Triazoli includono farmaci come l’Itraconazolo, Fluconazolo, Variconazolo e Posaconazolo.




La Terbenafina è un Allelamina sintetica che inibisce l’enzima squalene epossidasi.
Questo fa si che si accumuli in eccesso lo Squalene che è tossico per il microrganismo

Un altro farmaco attivo contro I Dermatofiti ma con meccanismo d’azione differente dai precedent e la Griseofulvina.
La Griseofulvina è un farmaco fungi statico insolubile derivato da una specie di Penicillum
Il meccanismo d’azione della Griseofulvina non è ben chiarito ma sembra che si depositi nello strato corneo neoformato legandosi alle Cheratine, impedendo ai Dermatofiti di proliferare.

Per il trattamento delle Micosi dell’Unghia o Onicomicosi vengono proposti farmaci da somministrare per via orale ritenendo inefficaci le somministrazioni di farmaci locali, data la difficoltà di penetrazione degli stessi nella lamina ungueale.


Onicomicosi: trattamento con antimicotici per via sistemica

I farmaci utilizzabili sono:

Itraconazolo


• Specialità medicinali : Sporanox, Triasporin, Itraconazolo generico.
• Dosaggio: 200 mg x 2 al di x 7 giorni, una settimana al mese per tre mesi.
• Tossicità: nausea, dolori addominali, disfunzione epatica

Fluconazolo


• Specialità medicinali: Diflucan, Elazor, Fluconazolo generico.
• Dosaggio: 400 mg un giorno alla settimana x 6-9 mesi
• Tossicità: Vomito, dolori addominali, diarrea,rash cutaneo, cefalea, alterazione enzimi epatici.

Terbinafina


• Specialità medicinali: Daskil, Lamisil, Terbenafina generico.
• Dosaggio: 250 mg al di x 3 o più mesi
• Tossicità: disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche.


Considerazioni sul trattamento delle Onicomicosi con Antimicotici Sistemici

• I farmaci hanno una tossicità generale che va considerata in relazione alla particolare lunghezza del trattamento.
• Gli effetti collaterali gastrointestinali, allergici, epatici fan si che spesso non si riesca a portare a termine il trattamento.
• I risultati sono incerti e le recidiva frequenti.

Il trattamento delle Onicomicosi con farmaci veicolati da filmogeni

TROSYD SOLUZ UNGUEALE
• Flacone da 12 ml
• Tioconazolo 28 %
• Eccipienti : acido undecilenico, acetate d’etile

La durata del trattamento puo' durare in media fino a 6 mesi, ma puo' essere prolungata fino ad un anno
TROSYD va applicato sull'unghia infetta e nella regione periungueale due volte al giorno, mattina e sera, usando l'apposito pennello.
Il solvente contenuto in Trosyd asciuga in 5 minuti lasciando una sottile pellicola trasparente ed oleosa

LOCETAR UNGHIE SMALTO
• Flacone d a 2,5 ml
• Amorolfina Cloridrato 5 %
• Eccipienti: Copolimero dell'acido metacrilico, triacetina, butile acetato, etile acetato, alcool etilico assoluto
Applicare una o due volte alla settimana sulle unghie delle mani o dei piedi
La durata del trattamento : nove a dodici mesi per le unghie dei piedi

BATRAFEN SMALTO UNGHIE
• Flacone 3 g
• Ciclopiroxolamina 8 %
• Eccipienti: Metossietene, polimero con acido 2-butendioico, estere monobutilico; etilacetato, alcool isopropilico.
Va applicato una volta al giorno, in strato sottile, sull'unghia colpita dall'infezione fungina
La durata del trattamento dipende dalla gravita' dell'infezione ma comunque non deve superare il periodo di 6 mesi


Considerazioni sul trattamento delle Onicomicosi con farmaci veicolati da filmogeni

Il trattamento è efficace solo sulle infezioni sovra laminari che sono una minoranza dei casi, mentre è dubitativa un’azione nelle infezioni intralaminari o sottolaminari.
Necessita di molta costanza e perizia nell’applicazione del filmogeno.
Il trattamento con filmogeni ha costi elevati

Considerazione finale sull’uso di farmaci antimicotici per il trattamento delle Onicomicosi

Considerando che i farmaci per il trattamento delle micosi delle unghie hanno tossicità e costi elevati , prima di iniziare un trattamento occorre pensare , tra gli altri fattori, all’opportunità del trattamento partendo dalle seguenti considerazioni:
Una lamina ungueale sana difficilmente si infetta.
Una lamina ungueale patologica ( Psoriasi, distrofia, ecc) rimane patologica anche dopo il trattamento antifungino ed è a rischio di reinfezione.
Una lamina ungueale patologica è spesso colonizzata da funghi commensali che non sono la causa della patologia dell’unghia e che non meritano alcun trattamento.


I Farmaci Antimicotici Topici nel trattamento delle Micosi del Piede

I farmaci per trattare le Micosi della parte cutanea del piede sono di solito creme contenenti in varia concentrazione antimicotici che agiscono per via topica, i principali sono:

Clotrimazolo


Specialità medicinale: Canesten

Bifonazolo


Specialità medicinali: Azolmen , Bifazol.

Econazolo


Specialità medicinali: Ifenec, Pevaryl.

Fenticonazolo


Specialità medicinali: Flavin, Lomexin, Lorenil.

Naftifina


Specialità medicinali: Suadian.

Terbinafina


Specialità medicinali: Daskin, Lamisil.

Tolnaftato


Specialità medicinali: Tinaderm.

Amorolfina


Specialità medicinali: Locetar

Coclopirox


Specialità medicinali: Batrafen


Considerazioni sui Farmaci Antimicotici Topici nel trattamento delle Micosi del Piede

Il trattamento topico con farmaci antimicotici delle Micosi dei piedi presenta diversi inconvenienti.
I farmaci antimicotici in generale non hanno una particolare affinità per la cute pertanto, per ottenere un effetto antifungino, occorre ripetere due volta al giorno l’applicazione del prodotto e anche in questa modalità i tempi di guarigione sono lunghi.
Dovendo applicare il prodotto topico due volte al giorno si verificano effetti macerativi soprattutto se l’applicazione viene effettuata tra gli spazi interdigitali.
Infine i farmaci topico non si prestano ad un azione preventiva nei soggetti a rischio d’infezione o reinfezione.


L’Impiego dei Non Farmaci nel trattamento delle Micosi del Piede e delle Onicomicosi

Molti agenti non farmaci posseggono una spiccata attività antifungina:
• Estratti vegetali: Tea Tree Oil Acido Salicilico
• Derivati minerali: Zolfo, Selenio, Rame
• Derivati sedimentari: Ittiolo Solfonato, Sofoittiolato d’Ammonio
• Coloranti: Fuxina, Eosina
• Chimici antisettici: Resorcina, Fenolo
Molti di essi però non possono essere utilizzati per i più disparati motivi: tossicità per assorbimento, sensibilizzazione cutanea, fotosensibilizzazione, colorazione della cute ecc.

L’ agente non farmaco ad azione antimicotica di elezione deve rispondere ai seguenti criteri:
• No Tossicità
• Si Efficacia
• Si Tolleranza cutanea
• No Allergenicità
• Si Accettabilità

Per antica tradizione dermatologica gli agenti utilizzati coma antimicotici sono lo Zolfo e l’Acidi Salicilico.

Zolfo

Zolfo

Lo Zolfo ha molti effetti biologici
• a bassa concentrazione è Cheratoplastico cioè si lega alla cisteina formando cistina, aminoacidi di cui è ricco lo strato corneo, secondo la formula:
2 cisteina + zolfo cistina + H2S ( acido solfidrico)
• ad alta concentrazione è Cheratolitico per rottura delle cheratine da parte dell’ acido solfidrico (H2S).

L’ effetto antifungino dello Zolfo
• Lo Zolfo, ad opera dei batteri cutanei e per interazione con i cheratinociti, produce acido pentationico (H2S5O6). Questo acido è tossico per i dermatofiti e alcuni lieviti e muffe.

Lo Zolfo per essere attivo sulla cute deve essere in forma Colloidale:
• Lo Zolfo Colloidale ha particelle da 100 a 1000 volte più piccole dello zolfo precipitato
• Ha una dispersione cutanea uniforme
• Si utilizza a concentrazione inferiore per pari attività

Albero del Salice

Albero del Salice


Acido Salicilico:
Acido Salicilico

chimicamente è un beta idrossi acido e come lo zolfo ha differenti attività:

• svolge azione antimicrobica sia sui batteri sia sui funghi
• a concentrazione del 2 % è un promotore della desquamazione
• a concentrazione superiore al 5 % è un cheratolitico
• quando impiegato insieme allo zolfo, per sinergismo, potenzia le attività antimicrobiche e desquamanti


La Crema Solfo Salicilica:
La Crema Solfo Salicilica ha diverse applicazione nei disturbi cutanei dei piedi:
• Ha azione riducente nelle varie forme di Psoriasi compresa la Disidrosi Plantare e l’Onicopatia Psoriasica
• Ha azione antimicotica nella Micosi Interdigitale (Piede d’Atleta), Micosi Plantare, Micosi Dorsale
• Ha azione coadiuvante nel trattamento delle Micosi Ungueali insieme alla fresatura della lamina


La Crema SolfoSalicilica usata in ICH
La Crema SolfoSalicilica proposta ha le seguenti caratteristiche:

• zolfo colloidale 2%
• acido salicilico 2%
senza:
• conservanti
• profumi
• vaselina

I vantaggi dell’uso della Crema SolfoSalicilica priva di vaselina nel trattamento delle Micosi dei Piedi

• Affinità con lo strato corneo dei componenti.
un volta applicata Zolfo e Acido Salicilico si legano stabilmente allo strato corneo continuando a svolgere la loro attività per tempi lunghi praticamente fino alla eliminazione per desquamazione.
• Riduzione della frequenza di applicazione.
L’alta affinità per lo strato corneo dei componenti della crema fa si che basti una applicazione al giorno per ottenere l’attività curativa voluta aumentando così la compliance di che deve usarla.
• Velocizzazione nella remissione delle Micosi.
La lunga permanenza nelle stato corneo dei componenti attivi della crema velocizza i tempi di trattamento.

• Non macerazione.
L’assenza di Vaselina evita i fenomeni di macerazione da applicazione di crema

• Tolleranza elevata
La Crema SolfoSalicilica con i principi attivi alla concentrazione del 2 % è ben tollerata anche in trattamenti prolungati.

• Possibilità d’uso in prevenzione.
Data l’attività antimicotica prolungata la Crema SolfoSalicilica è consigliata nei trattamenti preventivi per chi è a rischio d’infezione (sportivi, immunodepressi, diabetici)


I vantaggi dell’uso della Crema SolfoSalicilica priva di vaselina nel trattamento delle Onicomicosi

• agisce contemporaneamente da cheratolitico e da antimicotico.
A differenza delle creme antimicotiche la Crema SolfoSalicilica per la sua azione cheratolitica favorisce il distacco degli accumuli di squame e funghi che ristagnano sotto la lamina e nei valli laterali.
• Una sola applicazione al giorno.
I trattamenti per Onicomicosi prevedono periodi molto lunghi e l’applicazione limitata a una volta al giorno facilita l’aderenza al trattamento da parte del paziente.
• E’ complementare nella fresatura della lamina.
La fresatura della lamina ungueale aiuta sia ad eliminare le lamelle di superficie parassitate dai miceti sia a facilitare la penetrazione della Crema SolfoSaliciclica negli strati più profondi della lamina. Quindi fresatura e Crema SolfoSalicilica sono complementari
• Agisce sulla componente Psoriasica insieme alla fresatura.
Spesso su un unghia psoriasica, con slaminamento (onicosi) e distacco dal letto ungueale si possono impiantare Miceti, soprattutto Muffe o Lieviti.
In questi casi si sfrutta la doppia azione riducente e antimicotica della Crema Solfosaliciclica che, insieme alla fresatura, permette di trattare contemporaneamente Psoriasi e Micosi ungueale.